关于《城乡居民医保普通门诊基金管理有关事项的通知》的解读

　　一、《通知》制定的背景

　　今年是城乡居民医疗保险整合后的第一年，我市按照“整合管理职能、统一参保范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理”的思路，顺利完成了城乡居民医保制度整合任务，建立了统一的城乡居民医保制度。根据《湖南省人民政府关于印发湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(湘政发〔2016〕29号)、《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省财政厅、湖南省民政厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于做好2017年度城乡居民基本医疗保险工作的通知》(湘人社发〔2016〕88号)等文件精神，出台了《城乡居民医保普通门诊基金管理有关事项的通知》。

　　二、《通知》出台的意义

　　一是统一了我市城乡居民普通门诊医保待遇，整合前新农合实行的是门诊家庭账户，城镇居民实行的是门诊统筹;二是明确了我市城乡居民医保普通门诊管理制度，整合后湖南省、湘潭市关于城乡居民医保普通门诊没有出台具体管理办法;三是解决了原来新农合门诊家庭账户余额的遗留问题;四是规范了城乡居民医保普通门诊操作流程。

　　三、《通知》具体内容

　　(一)《通知》明确了门诊个人账户资金来源和标准

　　门诊个人账户所需资金，由城乡居民医保基金解决，按每人每年40元的标准从城乡居民医保统筹基金中提取划入个人医保账户内，2015-2016年新农合家庭账户基金余额转存至原参合农户户主个人账户内。

　　(二)《通知》明确了城乡居民医保普通门诊定点资格的认定。

　　乡镇卫生院定点资格的确定按照《湘乡市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》(湘乡人社字〔2017〕28号)执行。村卫生室定点采取自愿申报，由市卫生计生局负责确定村卫生室的城乡居民医保普通门诊定点资格。

　　(三)《通知》明确了参保居民在参保所在乡镇街道定点医疗机构纳入支付范围的门诊费用。

　　一般诊疗费;《国家基本医疗保险药品目录》甲类药品(包括基本药物，属于湖南省基本医疗保险药品目录范围的省增补基本药物);诊疗项目中的B超、心电图、X线、化验等常规检查费，以及基本医疗保险诊疗项目目录中零自负的中医诊疗项目。

　　(四)《通知》明确了普通门诊基金的管理要求

　　参保居民在参保所在乡镇(街道办事处)定点医疗机构就诊看病后发生的属于个人账户支付范围的费用，可以凭社会保障卡或身份证从个人账户支付，个人账户支付后不足的费用由参保居民承担。居民医保个人账户支付单必须参保对象签名确认，凡是参保对象不会签名的，一律按手印，个人账户支付单由各定点村卫生室按月装订成册后长期保存备查。

　　(五)《通知》明确了虚假违规行为的监督处理

　　各乡镇街道要安排专人负责辖区定点医疗机构的日常监督监管，发现违规行为要及时指出并责令整改，同时上报市人力资源社会保障局。定点医疗机构存在弄虚作假违规套取普通门诊基金等行为的，按规定予以处罚;涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。